"Hay que potenciar la utilización de donantes vivos. 2011
«НАДО ПРИЗЫВАТЬ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЖИВЫХ ДОНОРОВ». 2011
Энрике Морено, хирург-трансплантолог
ИНТЕРВЬЮ
РАФАЭЛЬ МАРТОС
«Я все еще здесь, в этом мире, благодаря безмерной щедрости неизвестного донора, печень которого мне пересадил уже больше восьми лет назад великий специалист Энрике Морено. Невозможно описать, какую благодарность я испытываю к обоим. Сколько они оба значат для моей жизни. И через несколько лет я, пользуясь случаем, проинтервьюировал этого выдающегося врача на страницах La Vanguardia, посвященных здоровью и медицине».
Энрике Морено (слева) восемь лет назад с успехом сделал пересадку печени Рафаэлю.
Луис Доминго
После моей пересадки печени прошло восемь лет. Если бы Вам пришлось делать операцию еще раз, Вы применили бы ту же самую технику?
Технические методы в хирургической терапии изменяются очень быстро. После трансплантации, которую я делал Вам, сменились жидкости для увлажнения донорского материала, они позволяют лучше сохранять отделенную от тела ткань для пересадки и лучше реагируют на вторичное смачивание, то есть на поступление крови реципиента в пересаженную ткань и ее отток. Улучшились также материалы для подшивания пересаживаемой ткани реципиенту, наряду с усовершенствованием техники артериального анастомоза (соединения между трубчатыми органами) и восстановления желчных протоков между донорской тканью и реципиентом.
А в том, что касается отторжения ткани организмом реципиента?
Иммуноподавляющие лекарства, позволяющие избежать отторжения ткани организмом реципиента, улучшились особенно заметно, и методы профилактического лечения, направленного против вторичного инфицирования вирусами В и С, также.
Пересадка печени оказывается сложнее для хирурга или для пациента?
Пересадка печени представляет меньшую сложность для команды хирургов, потому что, наряду с пересадкой почек, проводится чаще всего. Однако тут больше трудностей при изъятии ткани из тела донора, подготовке изолированной (находящейся вне тела донора и реципиента) ткани и ее введении в тело реципиента, так как требуется экстирпация (извлечение) ткани для пересадки (проводится ортотопическая трансплантация, то есть пересаживаемый орган устанавливается в том же положении, что и больной орган). Одной из наибольших сложностей зачастую является экстирпация больного органа, так как цирроз печени вызывает расширение огромного количества вен вблизи печени, а также значительное утолщение тканей, внутри которых проходят вены, и очень сильно влияет на свертываемость крови. Все эти факторы требуют медленных, точных и чрезвычайно осторожных хирургических манипуляций.
С другой стороны, когда кровь проходит через пересаживаемую ткань и поддерживается температура 4С, могут возникнуть сбои сердечного ритма или необратимая остановка сердца.
Какие есть альтернативы для активизации донорства органов, 10 лет назад застывшего на показателе 34 донора на миллион человек, и облегчения ожидания для 2500 почечных больных и 1000 пациентов с больной печенью?
Мы, хирурги, на основании проведенных исследований, добились того, что можем использовать в качестве доноров людей в возрасте до 90 лет, и также брать органы с доброкачественными опухолями, паразитарными кистами или травматическими повреждениями, что вынуждает нас обходиться частью органа. Точно также мы научились использовать одну печень для двух реципиентов (взрослых или чаще взрослого и ребенка) - это «раздел печени, или split-liver». Одна из возможностей, над которыми мы работали с огромным интересом – это использование части печени, взятой у «живого донора», эта техника основана на регенеративных способностях или гипертрофии печени, что позволять забрать до 75% ее объема, при этом через шесть-девять месяцев ее морфология и начальная масса печени восстанавливаются.
А выращивание клеток?
В настоящее время мы с особым интересом работаем над культивированием клеток и внедрением выращенных печеночных клеток, презназначенных для подсаживания в основную ткань, в собственную ткань больной печени, легких и т.п. Тем не менее, пересадка выращенных гепатоцитов не лишена риска, она требует применения большего количества иммунодепрессантов и носит только временный характер, и она не сократит список ожидающих пересадки печени, а скорее увеличит его, так как предупредит смерть больного циррозом от прогрессирующей печеночной недостаточности.
Как можно объяснить, что Испания стала флагманом трансплантологии, хотя у нас выделяемые на исследования средства намного меньше, чем в окружающих ее странах?
Исследования требуют в первую очередь наличия воли, особого призвания и желания. С другой стороны, им нужна постоянная, а не разовая или временная поддержка, зависящая от экономических или политических перемен.
Испания никогда не была страной с уровнем исследований, сравнимым с Германией, Англией или даже Италией. Наша промышленность была и остается вспомогательной, вторичной. Мы больше значения придавали политическим планам, основанным на неэффективной бюрократии, огромным сооружениям, которые с помпой открывали, увеличивая количество громких названий, успокаивающих невежд.
В области пересадки органов направление развития определили воля и возможности директора ONT (Organizaciуn Nacional de Trasplantes), и полное национальное единство на фоне стремления к беспрецедентному согласию между всеми Автономными Сообществами.
Следует отметить также, что в Испании расходы на пересадку органов сравнительно невелики, что вызвано более низким материальным вознаграждением врачей и медперсонала и уменьшением расходов на госпитализацию.
Стоило бы стимулировать донорство «от живых доноров», в котором Испания очень отстает от таких стран, как Соединенное Королевство, Голландия, Бельгия и т.п.?
Несомненно. У живого донора совершенно нормальная печень, сначала он проходит множество диагностических исследований, подтверждающих отсутствие сопутствующих заболеваний. С другой стороны, изучается внешнее и внутренне расположение воротной вены, печеночной артерии, надпеченочных вен, обеспечивающих кровоснабжение, а также желчных протоков внутри и снаружи печени.
Все вышеуказанное невозможно изучить на трупе донора, так как это человек, мозг которого отказал (наступила смерть мозга) после относительно долгого пребывания в отделении интенсивной терапии, он мог подвергаться обычному и повторному хирургическому вмешательству, перенести полное переливание крови, плазмы или других фракций крови.
Часто времени хватает только на проведение основных проб, потому что иначе сердцебиение может прекратиться еще до использования его в качестве потенциального донора. В Японии используют живых доноров в 90% случаев, в некоторых восточноевропейских странах у живых доноров берется 32% используемых тканей. В Испании от живых доноров осуществляется только 2,3% случаев пересадки печени. В большей части европейских стран, за исключением Португалии, эта цифра выше.
... но когда есть возможность получения органа легальным путем, незаконная торговля рассматривается в качестве решения?
В нашей стране такое предположение невозможно, так как в любом случае должна быть известна личность донора, история болезни, результаты диагностических исследований, и т.п., и все должно осуществляться в государственных центрах, в службах, имеющих разрешение на пересадку органов.
Текст вперебой пятого столбца:
«Мы научились использовать одну печень для двух реципиентов»
«Неэффективную бюрократию мы ставили выше научных исследований»
«Расходы на трансплантацию органов в Испании ниже»
Возможно, предстоящие дебаты, новый анализ и пересмотр этого указа позволят улучшить его содержание, но никогда возможность торговли органами, абсолютно противозаконная, не будет рассматриваться с точки зрения закона.
Вы хорошо знакомы с работой государственного здравоохранения. Как Вы думаете, в чем заключается проблема с ее поддержкой?
Здоровье, уход за больными и их лечение, наряду с образованием и правосудием – это три основных опоры общества, в котором ко всем следует относиться одинаково, независимо от личных возможностей каждого члена.
Однако если опросить всех граждан, мы бы с удивлением узнали, что больше 30% членов общества предпочитают лечиться в частном порядке или через негосударственные системы страхования.
Почти 40% населения платит взносы во всеобщую обязательную систему медицинского страхования, но кроме того имеет другой страховой полис в частных организациях. 50% получают специфический уход исключительно в частном порядке. В этих случаях наблюдается несправедливость, так как больным, которые платят тройные взносы в разные места, ни одна из остальных двух организаций не возмещает никакой части понесенных расходов.
Расходы на лекарства и хирургическую терапию значительно поднялись по сравнению с 1975-80 г.
В качестве важного фактора следует учитывать больничные процедуры, позволяющие упрощать диагностирование и терапию больных. Очень важным фактором, особенно для врачей, является знание о стоимости лечения и предоставление всем без различия возможностей, необходимых для получения логично ожидаемого материального вознаграждения, разумеется, в зависимости от числа находящих на их попечении пациентов (курсов лечения) и уровня удовлетворенности больного.
Врезка в третьем столбце:
ПРОФИЛЬ
«Бог» стал человеком
Энрике Морено Гонсалес (Сируэла, Бадахос, 1939), хирург по профилю «ЖКТ» и мировая величина в области пересадки печени, которую он с успехом проводил беременным женщинам. Известен как «Бог» благодаря своему мастерству хирурга. Оперирует в Мадриде, в клинике La Luz и больнице 12 Октября. В ней он провел знаменитую пересадку печени певцу Рафаэлю, который сегодня берет у него интервью на этих страницах. Он является также председателем Верховного Совета по здравоохранению Сообщества Мадрид и обладателем Премии принца Астурийского в области научных исследований. / Сильва С.Карпальо.
25.06.2011
LA VANGUARDIA
Перевод А.И.Кучан
Опубликовано на сайте 30.06.2011
